Imię i nazwisko, kontakt (email)
Rozpoznanie
(Przykłady)
Atopowe zapalenie skóry z przewlekłą erytrodermią Astma oskrzelowa Ostra pokrzywka nawrotowa Ostre zapalenie spojówek i katar sienny
Historia i przebieg choroby
(Proszę opisać przebieg choroby, objawy, badania (IgE, testy alergiczne, inne) i stosowane terapie.)
Hospitalizacje
(Jeżeli były)
- Nazwa szpitala, rok, okres czasu (…)
Tryb życia
(Informacje o wpływie choroby na tryb życia, szczególnie o tym na ile, i w jaki sposób, objawy choroby wpływają na jakość życia pacjenta.)
Rokowania
(Rokowania co do dalszego przebiegu choroby. U większości będzie to informacja o tym że pacjent wymaga stałej opieki i stosowane terapie nie miały długotrwałego efektu (następowały nawroty choroby, etc.))