Rys. Maciek
Kodeks Zeldy obowiązuje każdego, kto cierpi na atopowe zapalenie skóry, niezależnie od długości remisji i wieku zachorowania. Nie wolno się chwalić wiedzą zgromadzoną w nim, ponieważ lekarze w odróżnieniu od psychoterapeutów nie analizują własnego przeciwprzeniesienia. Kto da posłuch jego artykułom - pokona chorobę. Inaczej to choroba go pokona rujnując mu życie.
Przepisy ogólne
- AZS jest chorobą nieuleczalną, którą można kontrolować. Służą temu Protopic, Elidel i Sandimmun Neoral (w Polsce).
- Sterydami nie wolno kontrolować AZS, są tylko na zaostrzenia. Klasyką AZS jest posterydowy rebound effect. Im rzadziej się po nie sięga, tym lepiej. Trudno rozpoznać ich skutki uboczne. Immunosupresanty z pkt 1 są bezpieczniejsze i można je dłużej stosować.
- Leki antyhistaminowe odgrywają trzecioplanową rolę w leczeniu AZS. Łagodzą tylko objawy alergii sezonowych, w zasadzie nie mają wpływu na skórę. Działają przeciwświądowo. Najczęściej sięga się po atarax (hydroksyzynę), ale być może najsilniejszy jest peritol (cyproheptadyna). Jak ktoś uczy się albo prowadzi samochód, to najlepszy jest telfast (fexofenadyna) i prawdopodobnie rupafin (rupatadyna, która działa najszybciej, bo ma najkrótszy okres półtrwania). Nie uzależniają, ale rozwija się w organizmie tolerancja wobec nich.
- Bez znaczenia jest, czy ktoś ma azs ciężkie, umiarkowane czy minimalne. Wszystkie punkty również jego dotyczą.
- Każdy człowiek może poddać się psychoterapii, żeby “przepracować” swoje problemy (nawet psychoterapeuci są superwizowani). Bez względu na kondycję psychiczną każdy może chodzić do psychologa. Nie ma psychologów wyspecjalizowanych w psychodermatologii.
- Sposoby niemedyczne (domowe lub pseudonaukowe) na AZS są zbędne; nikt nie wie, dlaczego mają działać akurat na AZS. Oczywiście co nieco wiadomo o ogólnych przyczynach ich skuteczności.
- Najważniejsze kryteria remisji AZS to: obniżenie poziomów IgE całkowitego, interleukiny 2, interleukiny 5, tnf alfa, interferonu gamma, eozynofilii (kolejność dowolna).
- Za granicą niewiele lepiej jest leczone AZS niż w Polsce. W UK zlecają azatioprynę. Za to USA przoduje w eksperymentalnym leczeniu AZS. Sporna jest rola leków biologicznych. Spośród nich tylko omalizumab może obniżyć IgE całkowite o prawie 100 %, co stanowi koronny dowód na to, że atopia jest uleczalna.
Przepisy szczególne
- Świąd to jeden z najtrudniejszych do leczenia objawów. Najistotniejsze jest to, żeby nie było stanu zapalnego pod skórą, który objawia się zaczerwienieniem i przyczynia do suchości skóry. Charakterystyczny jest świąd psychogenny.
- Myśli samobójczych nie wolno ignorować. Psychiatra może przepisać leki skuteczne w leczeniu objawów AZS: pregabalinę (na świąd), doksepinę (56 razy mocniejszą od hydroksyzyny, w USA dostępną w kremie oraz jako najnowszy lek na sen, który nie uzależnia ), bupropion (przypuszczalnie obniża tnf alfa, co może doprowadzić do remisji AZS), paroksetynę, fluwoksaminę i escitalopram (mogą również wywołać remisję) oraz zaleplon (lek na sen, który można przyjmować w środku nocy). Nawet schizofrenicy przyjmują neuroleptyki blokujące histaminę: asenapinę, kwetiapinę, olanzapinę i klozapinę.
- AZS obejmuje objawy wynikające z nadwrażliwości typu 1 i nadwrażliwości typu 4. Typ 1 (reakcje natychmiastowe) dotyczący m. in. astmy można rozpoznać w razie m. in. wstrząsu anafilaktycznego, zaczerwienienia i świądu. Typ 4 (reakcje opóźnione) związany z alergią kontaktową objawia się m. in. sączącymi się ranami, po których zostają strupki, którym towarzyszy świąd i ból. Immunosupresją w formie doustnej nie da się wyleczyć typu I. Podobno Protopic nie działa na typ I.
- Nie da się zdefiniować remisji AZS. Pożądana byłaby długotrwała kontrola AZS za pomocą immunosupresji, która może przyczynić się albo do tego, że znikną zmiany skórne, a zostaną sucha skóra i ślady po zaostrzeniach albo do normalnego wyglądu skóry przypominającej skórę zdrowego człowieka. Niezależnie od immunosupresji, zostaje alergia zależna od IgE (atopia według jednej z definicji). Na szczęście i ona jest przypuszczalnie uleczalna dzięki omalizumabowi i odczulaniu podjęzykowemu.
- Codzienna pielęgnacja skóry jest obowiązkiem każdego człowieka chcącego czuć się młodo i atrakcyjnie, nie tylko chorego na azs. Przyczynia się do regeneracji skóry atopowej, ale nie leczy. Natłuszczona skóra jest znacznie mniej swędząca. Najlepsze kosmetyki to te, które uzupełniają ceramidy w nieszczelnym płaszczu lipidowym atopowej skóry.
- Świąd przy braku zmian skórnych i stale powiększone węzły chłonne to objawy nie tylko AZS, ale i nowotworu układu limfatycznego.
- Algorytm leczenia AZS, który sugeruje leczenie cyklosporyną tylko ciężkich postaci azs, jest niesłuszny.
- Nie ma znaczenia, czy azs leczy alergolog czy dermatolog. Powinien być jednak doświadczony; nie każdy dermatolog przepisze cyklosporynę, nie każdy alergolog podejmie próbę odczulenia (tylko podjęzykowe wchodzi w grę).
- Psychodermatologia to dziedzina medycyny, a nie psychologii. Medycyna psychosomatyczna to psychiatria konsultacyjna.
- Nie ma ustalonego sposobu leczenia problemów ze snem wynikających z azs.
- Każda zaostrzenie azs powinno być leczone w szpitalu.
- Prawdopodobnie spośród wszystkich objawów AZS tylko objaw Dennie-Morgana może być leczony metodami z zakresu medycyny estetycznej: blefaroplastią albo wstrzyknięciem botoksu lub kwasu hialuronowego.
- Nie tyle wsparcie psychologa jest potrzebne, ile psychoterapia prowadzona przez psychologa, która można mieć na celu: uzyskanie lepszego wglądu we własne emocje, rozwijanie kompetencji społecznych, poprawę samooceny i rozwiązanie problemu z samoakceptacją.
- Paradoks Zeldy: AZS może zaostrzyć się zimą i jesienią, kiedy nie pyli to, co charakteryzuje bardzo wysokie zagrożenie kliniczne: brzoza, trawy, bylica i ambrozja.
- Są dwie definicje atopii. Atopia to nadwrażliwość na czynniki z otoczenia, które wywołują choroby atopowe albo objawy innych chorób (Definicja zaproponowana w monografii “Atopic Eczema” z 2006). Atopia to podatność na nadwrażliwość typu I (Fundamentals of Medical Physiology, 2010).
- Problem Zeldy: Czy AZS jest chorobą autoimmunologiczną? Nie, ale ma podłoże autoimmunologiczne w postaci immunoglobulin E atakujących ludzkie białka.
- Z prawnego punktu widzenia choroby lekoodporne powinny być leczone eksperymentalnie, off-label. Taka terapia niestety nigdy nie jest refundowana.
- Senność, osłabienie pamięci krótkotrwałej, dezorientacja, wyciszenie, problemy z załatwianiem i wypróżnianiem po lekach antyhistaminowych pierwszej generacji to ich skutki uboczne cholinergiczne, czyli wynikające z powinowactwa do receptorów muskarynowych.
- Leki na azs, co do zasady, nie szkodzą funkcjom seksualnym.
- Zdaniem Zeldy leki na astmę, montelukast i zafirlukast, nie łagodzą objawów AZS. Alergolodzy mogą je przepisać off-label.
- W USA spekulowano, czy alergia pokarmowa jest przyczyną czy skutkiem AZS u dzieci.
- Rola alergenów powietrznopochodnych w patogenezie AZS nie jest dogłębnie zbadana.
- Polscy lekarze raczej nie przepisują leków off-label. To nie ich wina, że opinie prawne są kontradyktoryjne, a argumentacja w nich przedstawiona - karkołomna.
- Jeśli ktoś chory na AZS cierpi na inną chorobę i przyjmuje: mykofenolat mofetylu, azatioprynę, metotrekstat, ewerolimus, leflunomid, omalizumab, rytuksymab, bazyliksymab, efalizumab, interferon gamma, dożylne immunoglobuliny, to ma szczęście! Tak eksperymentalnie leczą AZS za granicą.
- Świąd w nocy był przedmiotem badań lekarzy specjalizujących się w medycynie snu: doszli do wniosków, że pojawia się w każdej fazie snu i że powodują go wzrost temperatury ciała i transepidermalna utrata wody związane z rytmem okołodobowym.
- Warto dowiedzieć się, czy w poradniach fizjoterapii stosują naświetlania UV. Pomagają, ale pod ścisłą kontrolą doświadczonego dermatologa.
- Protopic i Elidel są na alergię kontaktową. Zeldzie doradził alergolog, że w razie alergii kontaktowej trzeba po prostu unikać alergenu.
- Czasem dzieli się atopic dermatitis na intrinsic (bez podwyższonego IgE całkowitego) i extrinsic (z podwyższonym IgE).
- Każdy powinien znać reakcje krzyżowe.
- W razie wstrząsu anafilaktycznego należy mieć ze sobą zastrzyki z epinefryny, od alergologa.
- AZS jest przeciwskazaniem do laserowej korekty wzroku z obawy przed DLK (diffuse lamellar keratitis).
- Niedobór witamin A, B, D i E oraz kwasów tłuszczowych prowadzi do suchości skóry.
- Warto sprawdzić, jak skóra reaguje na ubrania z akrylu.
- Wystarczy 20 g maści z klobetazolem (Clobederm, Dermovate, Novate) w ciągu jednego dnia żeby poziom kortyzolu praktycznie spadł do ZERA po pierwszym dniu stosowania, co oznacza wtórną niedoczynność kory nadnerczy.
- W razie infekcji skóry lub jej podejrzenia warto zrobić posiew krwi z antybiogramem. Antybiotyki doustne biorą górę nad tymi w maści.
- Po lekach antyhistaminowych pierwszej generacji można utyć.
- Każdy powinien znać swój SCORAD.
- Zdaniem Zeldy najlepsze leki na AZS to te, które mogą obniżyć IgE całkowite: Xolair, Cellcept i Myfortic.
- W czasie ciąży najlepszą terapią na AZS są naświetlania UVB.
- Do najczęstszych alergenów pokarmowych należą: mleko (nabiał), jaja, owoce morza, ryby i orzechy.
- Każdy leczony długotrwale sterydami powinien mieć oznaczony poziom kortyzolu i ACTH.
- 90 % chorych na AZS ma skórę skażoną gronkowcem złocistym. Nie zawsze jest widoczny. Należy pamiętać o błędnym kole: gronkowiec - egzotoksyny - limfocyty T - interleukina 4 - limfocyty B - IgE - komórki tuczne - stan zapalny - wyprysk - gronkowiec.
- Zaostrzenie AZS objawiające się zaczerwienioną, łuszczącą się skórą na niemal całym ciele to erytrodermia.
- Chory na AZS powinien mieć oznaczone IgE całkowite i zrobione testy alergiczne na: brzozę, trawy, bylicę, ambrozję, roztocze kurzu domowego i pleśnie.
- Nie budzi wątpliwości aspekt psychosomatyczny AZS. Trzeba jednak odróżnić stres od lęku i smutku. Wywołują one przede wszystkim świąd.
- Nie ma sensu analizować statystyk na temat AZS. Każdy przypadek jest inny.
- Każdy leczony długotrwale sterydami powinien mieć zbadaną mineralną gęstość kości.
Przepisy karne:
- Nie wolno pić alkoholu po posmarowaniu się Protopikiem lub Elidelem.
- Nie wolno drapać się mając nieobcięte paznokcie.
- Nie wolno zwiększać zaordynowanej dawki hydroksyzyny.
- Nie wolno przyjmować benzodiazepin i niebenzodiazepin dłużej niż 2 tygodnie, ponieważ mogą wywołać zespół odstawienny, a w konsekwencji świąd.
- Nie wolno demonizować cyklosporyny na forum. Jej zalety to:
- Można leczyć się nią dłużej niż sterydami.
- Łagodzi świąd, ponieważ hamuje transkrypcję interleukiny 2.
- Zwalcza limfocyty T, które są podłożem reakcji IV typu, opóźnionych.
- Szybciej działa od bezpieczniejszych immunosupresantów, którymi za granicą leczono dzieci: mykofenolanu mofetylu i azatiopryny.
- Hamuje apoptozę i aktywację keratynocytów w naskórku, do której przyczyniają się ligand fas i interferon gamma powiązane z limfocytami T, czyli działa na całe ciało.
- Skutki uboczne dotyczą generalnie przyjmowania jej przez całe życie jako leku zapobiegającemu odrzuceniu przeszczepów, tylko nefrotoksyczność może ujawnić się w pierwszych tygodniach stosowania.
- Nie wolno smarować Protopikiem i Elidelem infekcji, ran i strupów.
- Nie wolno smarować sterydami twarzy, ponieważ można to przypłacić telangiektazją, ścieńczeniem skóry i trądzikiem różowatym.
- Nie wolno ignorować opryszczki.