Historia

(tutaj można pisać)

Pismo do NFZ

(tutaj tutaj można pisać)

Odmowa z NFZ

NFZ

Gdańsk, dnia 18 sierpnia 2004.

Decyzja………

Działając na podstawie art.. 148 Ustawy z dnia 23 stycznia 2004 r. o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ (Dz.U. Nr 45, poz. 391 z późn. Zm.) oraz pełnomocnictwa p.o. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 3/2004 z dnia 8 marca 2004., Dyrektor Pomorskiego Odziału Wojewódzkiego NFZ

ODMAWIA Refundacji kosztów leczenia preparatem Protopic.

Uzasadnienie:

W opini Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie dermatologii i wenerologii brak wskazań do stosowania maści Protopic.

Odwołanie od decyzji NFZ

Gdańsk, 15.09.2004

Dyrektor   Pomorskiego Oddziału  Wojewódzkiego   Narodowego Funduszu Zdrowia   z siedzibą w Gdańsku

dotyczy: odwołania od decyzji nr (…)

Odwołuję się od decyzji NFZ z dnia 18 sierpnia 2004 r. dotyczącej refundacji kosztów leczenia preparatem Protopic. W uzasadnieniu opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie dermatologii i wenerologii czytam, że brak wskazań stosowania maści Protopic. Chciałabym podkreślić, że moja córka Julia leczona jest od 4 lat na atopowe zapalenie skóry – dokumentację dotyczącą rozpoznania i przebiegu leczenia załączyłam w poprzedniej korespondencji. Informuję, że rozpoznania choroby i decyzji o zastosowaniu preparatu Protopic dokonał profesor Placek – uznany autorytet w dziedzinie chorób skórnych w Polsce i Europie. Dzięki temu preparatowi nastąpiła znaczna poprawa – czego dowodem jest również opinia lekarza prowadzącego ze Szpitala Alergologocznego i Chorób Płuc na ul. Polanki – dr. Bławat (załączniki 1 i 2).

Opinia lekarza Konsultanta Wojewódzkiego jest tym bardziej niezrozumiała, że o ile prof. Placek i dr Bławat od 4 lat opiekują się córką i zalecają stosowanie tego preparatu, o tyle wizyta u Konsultanta – który wydał negatywną opinię – trwała zaledwie 5 minut.

Tylko dzięki temu preparatowi rany sączące się na skórze dłoni, zgięć rąk i nóg oraz twarzy udało się zaleczyć. Jednak po zaprzestaniu podawania preparatu sączące się, krwawiące spękania nawracają. Potwierdzają to wszyscy lekarze prowadzący, którzy nie mogą zastosować alternatywnego leczenia np. Elidel’em – który pozwoliłby na odstawienie Protopicu.

Nie rozumiem, w związku z tym, dlaczego odmawiacie nam Państwo możliwości kontynuowania leczenia, które – i tylko ono – przynosi ulgę córce i pomaga jej normalnie funkcjonować. Koszty refundacji – w wysokości 800 zł na kwartał (2 tubki leku, każda w cenie około 400 zł za 60 g, starczają na około 3 miesiące) nie są chyba zbyt wygórowanym kosztem dla NFZ – zwłaszcza jeśli jego zastosowanie jest jedynym sposobem zaleczenia bolących ran u 7 letniego dziecka.

Proszę zatem o pozytywne rozpatrzenie naszej prośby. Informuję jednocześnie, że w Mazowieckim Oddziale NFZ lek ten bywa refundowany.

Mając tego świadomość zapewniam, że kolejna odmowa nie zniechęci mnie do dochodzenia swoich praw ze strony NFZ – nie po to przecież płacę składki, żeby decyzja Konsultanta wydana w ciągu 5 minutowej wizyty zdecydowała o zaniechaniu leczenia stosowanego i zaleconego przez lekarzy prowadzących córkę od 4 lat – leczenia które przynosi pożądane skutki.

                       Z poważaniem (...)

Odpowiedź na odwołanie

Sąd Rejonowy w Gdańsku

Odpowiedź na odwołanie

W imieniu pozwanego wnosze o odalenie wniesionego prze Panią……..odwołania od decyzji Pomorskiego Oddziału Woj. NFZ z dnia…..podtrzymanej decyzją z dnia…….

Dnia 16.06.2004 do POW NFZ wpłynęła prośba Pani………o wyrażenie zgody na refundację kosztów leczenia maścią Protopic dla swojej 7-letniej córki. Do pisma załączono też wystawiony dnia 14.05.04 wniosek o import docelowy, który został podpisany przez lekarza pediatrę specjalistę chorób płuc panią ……..oraz zatwierdzony przez Konsultanta Woj. Ds. dermatologii i wenerologii panią….. Z pisma Wnioskodawczyni wynika, ze dziecko choruje od drugiego roku życia na atopowe zapalenie skóry i astmę oskrzelową oraz, że stosowano już inne środki (włącznie z Elidelem), bez widocznych efektów klinicznych. W związku z tym lekarz prowadzący wnioskuje o zastosowanie maści Protopic na okres 2 miesięcy, której koszt wynosi ok. 400 zł.

Źródła literatury podają, iż zarówno Protopic, jak i Elidel to dwa równorzędne dobrze znane powierzchniowe immunomodulatory. Mechanizm działania obydwu leków jest podobny. Różnica polega na tym, że Elidel ma lepszy profil bezpieczeństwa tzn. wywołuje mniej skutków ubocznych (Przegląd Lekarski 2002, 59:907-911, J.Invest Dermatol 2004, 121:77-80, Drug Ther Bull 2004, 41:33-36). W związku z powyższym przed podjęciem decyzji w przedmiotowej sprawie, POW NFZ skierował do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie dermatologii prośbe o konsultację i zaopiniowanie wniosku o refundacje leku Protopic, w przypadku Julii …… Dnia 06.08.2004 przeprowadzoo konsultację, w wyniku której Konsultant Wojewódzki stwierdziła, że wg Dermatitis atopica jest w okresie reminji. W chwili obecnej lekarka nie widzi wskazań do stosowania maści Protopic.

Po przeanalizowaniu wniosku i załączonej dokumentacji, a w szczególności biorąc pod uwagę opinię Konsultanta Wojewódzkiego, POW NFZ podjął decyzję o odmowie wyrażenia zgody na objęcie refundacją tego preparatu.

W związku z powyższym w dniu 18.08.2004 została wydana przez Dyrektora POW NFZ decyzja Nr……..w której odmówiono refundacji leczenia preparatem Protopic. Decyzja ta zawierała również pouczenie w prawie odwołania od stanowiska w niej wyrażonego, do Sądu Rejonowego w Gdańsku. Z prawa tego Wnioskodawczyni skorzystała i wniosła odwołanie. W dniu 20.09.2004 do POW NFZ wpłynęło odwołanie, w którym Wnioskodawczyni podaje, ze zastosowanie leku Protopic zalecił prof. Placek, uznany autorytet w dziedzinie chorób skórnych oraz to, że „lekarze prowadzący nie mogą zastosować alternatywnego leczenia np. Elidelem”.

Pozwany nie może zgodzic się zwłaszcza z tym ostatnim argumentem, skoro jak wyzej wykazano mechanizm działania obydwu leków jest niemal identyczny, a wręcz preparat Elidel ma wiekszy profil bezpieczeństwa, bo wykazuje mniej skuków ubocznych niż Protopic. W związku z tym, trudno przyjąć, że istnieje większa szansa na pozytywny efekt kuracji tym preparatem, skoro Elidel nie spowodował skutecznego zahamowania choroby.

Ponadto do odwołania od ecyzji, Wnioskodawczyni dołączyła zaświadczenie lekarskie wystawione przez Specjalistę ds. Chorób płuc pania……, która podaje że dziecko w okresie letnim ma zmiany skórne, nie reaguje na Elidel, tylko poprawę obserwuje się po Protopicu. Tym samym można przyjąć, iż ewentualna potrzeba stosowania Protopicu może istnieć tylko – jak podjae lekarka – w okresie letnim, czyli nie jest to lek całoroczny.

W związku z tym po ponownym przeanalizowaniu sprawy i załączonej do odwołania dokumentacji, POW NFZ nie znalazł podstaw do zmiany stanowiska w poprzednio wydanej decyzji i w dniu 30.09.2004 podtrzymał decyzje odmowną.

Wobec powyższego NFZ nie znajduje podstaw do zmiany swej decyzji i wnosi jak w petitum.